■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제15호서식]
위임장
위임자 (환자)	성명		전화번호
	주소
	생년월일
위임받는자 (대리인)	성명		전화번호
	주소
	생년월일		구분	[ ] 가족 및 친족 [ ] 기타 (환자와의 관계: )
보건소 소속 공무원 신청 대리 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
위임내용	[ ] 암환자의료비지원사업 등록신청 [ ] 암환자의료비지원사업 지원신청 [ ] 기타( )
암환자의료비지원 신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(환자)： (서명 또는 인) 목포시보건소장 귀하
유의사항
1. 위임을 받은 자(환자)은 본 위임장과 위임자의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 수임인의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 보건소에 함께 제시하여야 합니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 암환자의료비지원을 받은 자 또는 제 3자로 하여금 그 의료비지원을 받게 한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금 등의 처벌을 받을 수 있습니다. 3. 관할 보건소 공무원이 대리 지원신청을 하는 경우 환자 또는 환자의 대리인이 자필서명을 해야 합니다. 4. 위임받는자(대리인) 유형 중 해당되는 곳에 표기를 해야 합니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 (보건소 소속 공무원 제외) * 보건소 소속 공무원: 「암관리법」 제13조 및 같은 법 시행령 제10조에 따른 관할 보건소 소속 공무원
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]