【별지 1】

응 시 원 서

본인은 목포시 기간제근로자 공개 채용에 응시하고자 원서를 제출합니다.								( 사 진 ) 반명함판 3.5Cm×4.5Cm
접수번호				지 원 분 야		채용분야 기재
성 명	(한글)			생 년 월 일		(만 세)
	(한자)			연 락 처
주 소
최종학력	년 월 일 학교( 년) 졸업
경 력	. . .～ . . .( 년 월 일) 근무
	. . .～ . . .( 년 월 일) 근무
	. . .～ . . .( 년 월 일) 근무
	. . .～ . . .( 년 월 일) 근무
자격 및 면 허	자격명	취득일자	발급기관		자격명		취득일자		발급기관
위 사항은 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 합격취소 또는 채용의 취소처분에도 이의를 제기하지 아니할 것과 공개채용에 따른 주의사항 등 제반 지시사항을 엄수하고 위반시에는 어떠한 조치도 감수하겠습니다. 2025. . . 성 명: (인)

-------------------------------계 인---------------------------------

응 시 표 【목포시 기간제근로자 공개 채용】				( 사 진 ) 반명함판 3.5Cm×4.5Cm
접수번호		지 원 분 야	채용분야 기재
성 명		생 년 월 일
2025 년 월 일 목 포 시 장

【별지 2】

자  기  소  개  서

❍ 응시분야	:	채용분야 기재
❍ 성 명	:
❍ 생년월일	:
❍ 주 소	:
. . . 작성자 : (서명)

※ 작성요령

-  위 양식에 따라 자유롭게 기술

-  분량은 A4용지 2매 이내로 작성

【별지 3】

개인정보 수집 및 이용 동의서

목포시(목포자연사박물관)에서『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보의 수집․이용 목적 : 목포자연사박물관 기간제근로자 채용에 따른 제출서류 진위여부 확인 및 신원조회

② 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민번호, 연락처, 주소 등

③ 개인정보 보유 및 이용기간 : 채용심사 기간에만 보유, 이용됩니다.

④ 귀하는 위와 같이 개인정보 수집, 이용 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않는 경우 응시원서 접수가 불가합니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □          동의안함 □

Ⅱ. 고유식별정보처리에 관한 동의 ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호      ❍ 고유식별정보(해당 고유식별정보 명시)수집․이용에 대하여 동의하십니까?

※ 2014년 8월 7일부터 법령에서 구체적으로 주민등록번호의 처리를 요구하거나 허용한 경우가 아닌 경우에는 주민등록번호를 처리 할 수 없습니다

동의함 □          동의안함 □

▸ 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

년        월        일       성 명                    (서명)

목포시장 귀하

【별지 4】

채용결격사유 부존재 확인서

본인은 목포시 기간제근로자으로 근로계약을 체결함에 있어, 제24조(채용결격사유)에서 정하는 결격사유에 해당하지 않음을 확인하며, 위 내용이 사실이 아닌 것으로 확인될 경우, 채용이 무효가 된다는 사실을 확인 및 동의합니다.

< 채용결격사유 >

① 「목포시 공무직 및 기간제근로자 등 운영규정」

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받은 자로서 복권되지 아니한 자

3. 금고 이상의 형을 받고 그 집행이 종료 또는 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

4. 금고 이상의 형을 받고 그 집행유예의 기간이 만료된 날부터 2년이 지나지 아니한 자

5. 금고 이상 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 자

7. 징계에 의하여 해고의 처분을 받은 날부터 5년을 경과하지 아니한 자

② 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조(비위면직자 등의 취업제한)
1. 공직자가 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 자
2. 공직자였던 사람으로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형의 선고를 받은 사람(해당 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간이 경과된 사람을 포함한다)

③ 기타 관련 법령 상 결격사유에 해당하는 자
예시 : 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조(아동ㆍ청소년 관련기관등에의 취업제한 등),  「장애인복지법」제59조의3(장애인관련기관에의 취업제한 등)

년    월    일

채용예정자:              (서명)

목포시장 귀하

【별지 5】

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 목포자연사박물관

2. 이용사무(이용목적) : 기간제근로자 채용

3. 공동이용 행정정보 (구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격사유, 범죄경력 유무조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년    월   일

대상자   본인       성    명 :                      (서명 또는 인)                                 생년월일 :

전화번호 :

【별지 6】

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 자연사박물관 (예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【별지 7】

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 채용 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 *공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원					해당 □ 비해당 □
2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) * 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 * (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실: 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령: 해당					해당 □ 비해당 □
3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제 1호)					해당 □ 비해당 □
4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)					해당 □ 비해당 □
4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)					해당 □ 비해당 □
1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호)					해당 □
1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호)					해당 □
※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.
년 월 일
	생년월일	. . .	지 원 자		(서명)

<해당되는 문항 □에 체크>

【별지 8】

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	접수번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
목포시장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]