부모-자녀 관계 증진을 위한 사랑하고 이해하는 사이다 가족 캠프

“사이다 가족캠프”는 부모-자녀 관계증진을 위하여

청소년과 부모가 함께 참여하는 가족체험프로그램입니다.

1. 일시 : 2017년 10월 20일(금) ~ 10월 21일(일) / 1박2일

2. 장소 :전라남도청소년수련원(완도)과 완도일대

3. 대상 : 초등학생 4~6학년 및 보호자

4. 인원 : 선착순 15가족 (청소년1명 + 보호자1명）

5. 신청기한 :　9월 25일(월) ~ 10월 13일(금) 선착순 마감

6. 프로그램 : 부모-자녀 관계향상 프로그램, 사회성 향상 놀이 프로그램,

짚라인 및 완도모노레일 체험 등

7. 신청방법 : 전화 및 이메일 접수

■ 주 소: 목포시 신흥로 83번길 14 목련아파트 복지동 2층

■ 전 화 :(061)272-2440

■ E-mail : 1388mokpo@hanmail.net

8. 참 가 비 : 무료

	일 정 표

시 간	1일차 - 20일(금)	2일차 - 21일(토)
08:00 - 09:00		아침식사
		부모활동	청소년활동
09:00 - 10:00
		부모특강 “친한자”	하늘을 날자! 꿈에 오르자! 짚라인, 클라이밍체험 미션 오리엔티어링
10:00 - 11:00
11:00 - 12:00
		해산식 및 시상식
12:00 - 13:00
		완도읍식당으로 이동
		점심식사
13:00 - 14:00
		공통활동
14:00 - 15:00
		완도타워에서 하는 가족 미션
15:00 - 16:00
	집결 및 출발 본 센터 인근 Y마트	집으로 출발
16:00 - 17:00
	전라남도청소년수련원 이동 - 환영인사 및 캠프 안내
17:00 - 18:00
	저녁식사
18:00 - 19:00
19:00 - 20:00	공통활동
	“우리가족 짱!” 미니올림픽 촛불의 밤
20:00 - 21:00
21:00 - 22:00
22:00 -	취침

참 가 신 청 서

1. 참가자 정보

이    름

주민등록번호

-

연    령

만       세

성     별

남(    )   여(    )

휴대전화

E-mail 주소

학교명

학    년

자택주소

2. 동반참여 보호자 정보

이    름

(부 / 모)

주민등록번호

-

나    이

휴대전화

3. 건강 관련 확인 사항(청소년)

참가자 이름

혈 액 형

형

신    장

cm

체    중

kg

기타 건강관련 유의사항

4. 가족사항

이름

관계

연령

학력

직업

동거여부

종교

5. 프로그램을 알게 된 계기

① 상담센터 추천   ② 홈페이지   ③ 홍보물    ④ 지인 소개 ⑤ 기타 (            )

6. 프로그램 참여 동기 및 기대(구체적으로 작성바랍니다.)

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 가족캠프를 신청합니다.

2017.     .     .

참가신청자 이름 :	서명 :
보호자 이름 :	서명 :

목포시청소년상담복지센터장 귀하

개인정보 수집․활용 동의서

`개인(신용) 정보를 수집 ‧ 이용하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제33조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 청소년상담복지센터의 채용에 따른 본인(신용)의 정보를 수집 ‧ 이용함에 있어 아래와 같이 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

▸개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보인 주민등록번호, 주소, 연락처 등

□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다

▸개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보

□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다

나. 이용목적

▸가족캠프 참가 및 운영 업무 처리

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

▸필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의

필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수

있음.

□ 동의합니다	□ 동의하지 않습니다

4. 개인정보 보유 및 이용기간

▸취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과 시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2017년      월      일

참가자(청소년) :                  (서명)

목포시청소년상담복지센터장 귀하

참가자 및 보호자 동의서

사이다 가족캠프

2017년  10월  20일(금) ~ 21일(토) 1박 2일

<참가자>

참가자 __________________은 목포시청소년상담복지센터에서 실시하는 가족 캠프에 참가하여 참가기간 중 교육과정에 성실하게 최선을 다할 것을 다짐합니다.

<보호자>

보호자  __________________은 목포시청소년상담복지센터에서 실시하는  가족캠프에  __________________의 참가를 동의하며, 귀 센터가 진행하는 캠프 프로그램에 적극적으로 참여하여 지도하겠습니다.

또한, __________________가 참가자 서약서 불이행으로 인하여 타인의 인권과 신체손상 등의 위해를 끼치는 경우 목포시청소년상담복지센터에서 요구하는 조치에 따르겠습니다.

작성일자 :  2017년      월      일

참가자(본인) :                 (서명)

보호자(기관) :                   (인)

목포시청소년상담복지센터장  귀하