‘스마트 교실’ 참가신청서

과정 (O,X 표시)	중학교 졸업 과정		고등학교 졸업 과정		청소년증 발급여부
성 명		생년월일 (나이)		년 월 일( 세)		성별	남, 여
연락처	☎(본인)			☎(보호자/관계) ( )
주 소	(우: )
참여동기 및 성취목표	※스마트교실 참여 동기 및 성취하고자 하는 목표를 간략히 기록해 주세요. <참여 동기> <성취 목표>
목포시청소년지원센터 꿈드림 ‘스마트 교실’ 프로그램 참가를 신청하며, 성실히 참여할 것을 서약 합니다. 201 년 월 일 신청자(본인) : (서명 또는 인) 보호자(관계) : (서명 또는 인) 목포시학교밖청소년지원센터 꿈드림 귀하