■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2022. 1. 17.>
사고마약류 발생 보고서
	보고자 정보						보고품 정보							사고 관련 정보						사고량
연번	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩	⑪		⑫	⑬		⑭		⑮		⑯
항목	업소명	업소의 소재지	허가종별	허가번호	취급승인 번호	사업자 등록번호	마약류 구분	제품형태	제품명	품목코드	제조번호		최소 유통 단위	사고 발생일		사고사유		처리현황		사고발생 수량
「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제23조제1항에 따라 위와 같이 사고마약류의 발생을 보고합니다. 제출서류 1. 재해로 인한 상실의 경우: 관할 시·도지사가 발급한 증명서류 2. 분실 또는 도난의 경우: 수사기관이 발급한 증명서류 3. 변질·부패 또는 파손의 경우: 제출하지 않음
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
담당자 성명 담당자 전화번호
목포시장 귀하
작성방법
⑩ 의료용 완제 마약·향정신성의약품의 경우에는 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제69조제1항제9호에 따라 정한 의약품 표준코드를 적습니다. 다만, 마약류 원료 등 품목코드가 없는 경우에는 마약류통합관리시스템에서 부여한 품목코드를 적습니다.
297mm×210mm[백상지(80g/㎡)]