2020년 학교 밖 청소년 지원 사업
“스마트 교실” 참가신청서

과정 (O,X 표시)	중학교 졸업 과정		고등학교 졸업 과정		청소년증 발급여부
성 명		생년월일 (나이)		년 월 일( 세)		성별	남, 여
연락처	☎(본인)			☎(보호자/관계) ( )
주 소
<개인정보 수집·사용 동의> 「위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 ‘스마트교실’ 프로그램에 제공 하는 것에 동의합니다.」 □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
위와 같이 목포시학교밖청소년지원센터의 검정고시 학습지원을 위한 ‘스마트교실’ 프로그램 과정에 참가신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청자(본인) : (서명 또는 인) 목포시학교밖청소년지원센터 귀하