국가예방접종 피해보상신청 구비서류 안내

1) 보상신청자 구비서류(내원했던 모든 병원별로 구비서류 ②, ④, ⑥, ⑦ 각각 제출 필요함)

①-1 진료비 및 간병비 신청서 1부

①-2 사망/장애인일시보상금(및 장제비) 신청서 1부

①-3 이의신청서 1부

② 의료기관이 발행한 진료확인서 1부

③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부

(예시 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등/발행일 : 신청일로부터 최근 한 달 이내 발행된 것)

③-1 (국가 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 1부

④-1 진단서 1부

※ 사망일시보상금 및 장제비의 경우 : 사망진단서

장애인 일시보상금의 경우 : 진단서에는「장애인복지법」및 기타 법률에서 정한 장애등급표에 따른 장애등급의 진단과 그 진단을 내리는 객관적인 근거가 포함

④-2 의무기록사본 1부

※ 의무기록사본은 초진기록(문진(history taking)과 신체검진(physical examination) 반드시 포함), 입원경과, 시행한 검사 결과를 반드시 포함하여야 하며, 영수증 날짜별 의무기록사본과 진료비 상세내역서를 반드시 제출하여야 함

⑤ 백신접종 2∼3개월 전의 의무기록사본 1부(있을 경우)

⑥ 진료비영수증 1부

⑦ 진료비 세부산정내역서(입원, 외래, 약제) 1부

서 식

서식 ①-1	진료비 및 간병비 신청서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2020. 12. 30.>

진료비 및 간병비 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

120일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

본인과의 관계

주소

본인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 장소

접종 일시

진료비

간병비

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제31조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제1항에 따라 위와 같이 진료비 및 간병비를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하

신청인

제출서류

1. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 별지 제33호서식의 진료확인서 1부

2. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1부

수수료

없음

특별자치도지사

또는 시장·군수·구청장

확인사항

주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	지 급

신청인

질병관리청

특별자치도지사시장·군수·구청장

질병관리청

특별자치도지사시장·군수·구청장

질병관리청

특별자치도지사시장·군수·구청장

질병관리청

특별자치도지사시장·군수·구청장

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2022. 2. 9.>

[ ]사망 [ ]장애인 일시보상금(및 장제비) 신청서

접수번호

접수일

처리기간

120일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

사망자 또는 장애인과의 관계

주소

사망자

또는

장애인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 일시

접종 장소

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제31조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제2항에 따라 일시보상금(및 장제비)을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하

신청인

제출서류

1. 사망 일시보상금 및 장제비의 경우: 사망진단서, 부검소견서(시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없거나, 질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우로서 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 신청인이 이에 관한 통지를 받은 경우에는 첨부하지 않습니다) 및 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 유족임을 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

2. 장애인 일시보상금의 경우: 의료기관이 발행한 진단서 및 보상금 신청인과 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

수수료

없음

특별자치도지사

또는 시장·군수·구청장

확인사항

주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	지 급

신청인

질병관리청

특별자치도지사시장·군수·구청장

질병관리청

특별자치도지사

시장·군수·구청장

질병관리청

특별자치도지사

시장·군수·구청장

질병관리청

특별자치도지사

시장·군수·구청장

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

서식 ①-2	사망/장애인 일시보상금(및 장제비)신청서

서식 ①-3	이의신청서

이 의 신 청 서
피접종자		①성 명		②주민등록번호	-
		③주 소	(전화번호)
④예방접종피해보상 심의결과요지
⑤결과통지를 받은 날			년 월 일
⑥이의신청의 이유
예방접종 후 이상반응 관리지침의 규정에 따라 예방접종피해보상 전문위원회의 심의결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 피접종자와의 관계 : 주 소 : 전화번호 : 질 병 관 리 청 장 귀하
구비서류 : 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류(있을 경우)
비고	1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 예방접종피해보상 전문위원회의 심의결과에 대하여 이의가 있을 경우 1회에 국한하여 이의를 제기하실 수 있고, 이의신청서에는 구체적인 이의내용을 기록(기재란 부족 시 별지사용)하고 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다.

서식 ②	의료기관이 발행한 진료확인서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식]

진료확인서

진료자

성명

생년월일

성별

주소

질병명 또는 주요 소견

(예시) 상기환자는 2022년 0월 0일부터 OOO를 호소하여 본원치료를 받고 있으며...(이하생략)

진료일수

외래

일

입원

일

의료비

총액

보험자 부담액

의료보험 본인부담액

의료보험 비급여액

위와 같이 진료하였음을 확인함.

의료기관의 명칭 소 재 지 개설자의 성명	(서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)

서식 ③	보상대상자과 신청인과의 관계를 증명하는 서류

* 본인제출시 신분증, 가족관계증명서, 주민등록 등.·초본 등

주 민 등 록 표 (등본) 이 용지는 위조식별 표시가 되어있음				이 등본은 세대별 주민등록표의 원본 내용과 틀림없음을 증명합니다. 담당자: 홍○○ 전화: 043-000-0000 신청인: 홍길동 년 월 일
세대주 성명(한자)			홍길동(洪吉童)	세대구성 사유 및 일자		복귀세대구성 2021-00-00
주 소						발생일 / 변 동		신고일 사 유
현주소 충청북도 ○○시 ○○○○로 200						2021-00-00
번호	세대주 관 계	성 명(한자) 주민등록번호			발생일 / 신고일 등록상태		변 동 사 유
1	본인	홍길동 (洪吉童) 000000-******
2	자녀	홍길순 (洪吉巡) 000000-******
〓〓 이 하 여 백 〓〓

충청북도 ○○시장

서식 ③-1	소액 피해보상에 대한 동의서

국가예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서

국가 예방접종 후 이상반응으로 인한 본인부담금 30만원 미만 보상신청 건에 대해 예방접종피해보상 전문위원회의 심의결과 보상금 지급이 결정된다 하더라도, 해당 결정은 당해 보상신청 건에 한하여 적용되는 것이고, 향후 추가되는 신청 건에서는 이전의 심의결과가 동일하게 적용되지 않음

위 내용을 이해하고 동의하였음

보상금신청대상자:(이름)                                   (인)

(주민번호:             -                )

2022년      월      일

질 병 관 리 청 장  귀하

서식 ④-1	진단서

■ 의료법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2019. 9. 27.>
			진 단 서
등록번호
연 번 호
환자의 성명					환자의 주민등록번호
환자의 주소	(전화번호: )
병 명 [ ] 임상적 추정 [ ] 최 종 진 단	(주 질병ㆍ부상) (부 질병ㆍ부상)								질병분류기호
발병 연월일	년 월 일				진단 연월일				년 월 일
치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견	(예시) 상기환자는 2021년 0월 0일부터 OOO를 호소하여 본원치료를 받고 있으며...(이하생략)
입원ㆍ퇴원 연월일	입원일: 년 월 일부터					퇴원일: 년 월 일
용 도
비 고
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 진단합니다.
년 월 일
의료기관 명칭:
주소:
[ ]의사 [ ]치과의사 [ ]한의사 면허번호 제 호
성 명:				(서명 또는 인)
작 성 방 법
1. 환자의 인적사항은 진찰한 의사, 치과의사 또는 한의사가 주민등록증, 기간 만료 전 여권, 운전면허증, 공무원증, 국립ㆍ공립대학 학생증, 군무원증, 건강보험증, 외국인등록증 등 국가공인 신분증(환자가 미성년자인 경우에는 주민등록등본ㆍ초본, 학생증 등으로 대체 가능합니다)과 대조하여 확인하고 서명 또는 날인합니다. 2. "병명"란에는 "임상적 추정"과 "최종진단" 중 택일하여 [ ]에 √ 표시를 하고, 질병명은 한글로 적되 영어로 적을 경우에는 한글을 함께 적으며, 질병분류기호도 함께 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2018. 9. 27.>
사망진단서(시체검안서)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "✔"표시를 합니다.
등록번호					연번호			원본 대조필인
① 성 명								② 성 별		[ ]남[ ]여
③ 주민등록번호		-			④ 실제생년월일	년 월 일		⑤ 직 업
⑥ 주 소
⑦ 발 병 일 시		년 월 일 시 분(24시간제에 따름)
⑧ 사 망 일 시		년 월 일 시 분(24시간제에 따름)
⑨ 사 망 장 소		주소
		장소	[ ] 주택 [ ]의료기관 [ ] 사회복지시설(양로원, 고아원 등) [ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장(논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 병원 이송 중 사망 [ ] 기타( )
⑩ 사망의 원인 ※(나)(다)(라) 에는 (가)와 직접 의학적 인과관계가 명확한 것 만을 적습니다.		(가)	직접 사인					발병부터 사망까지의 기간
		(나)	(가)의 원인
		(다)	(나)의 원인
		(라)	(다)의 원인
		(가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체상황
		수술의사의 주요소견						수술 연월일		년 월 일
		해부의사의 주요소견
⑪ 사망의 종류		[ ] 병사 [ ] 외인사 [ ] 기타 및 불상
⑫ 외인사 사항	사고 종류	[ ] 운수(교통) [ ] 중독 [ ] 추락 [ ] 익사 [ ] 화재 [ ] 기타( )					의도성 여 부	[ ] 비의도적 사고 [ ] 자살 [ ] 타살 [ ] 미상
	사고발생 일시	년 월 일 시 분(24시간제에 따름)
	사고발생 장소	주소
		장소	[ ] 주택 [ ]의료기관 [ ] 사회복지시설(양로원, 고아원 등) [ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장(논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 기타( )
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 진단(검안)합니다. 년 월 일 의료기관 명칭 : 주소 :
의사, 치과의사, 한의사 면허번호 제 호 성 명: (서명 또는 인)
유 의 사 항
사망신고는 1개월 이내에 관할 구청ㆍ시청 또는 읍ㆍ면ㆍ동사무소에 신고하여야 하며, 지연 신고 및 미신고 시 과태료가 부과됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식 ④-2	의무기록 사본

의 무 기 록 사 본 증 명 서
발 행 번 호		:	2022-0001
환 자 명		:	홍 길 동
주 민 등 록 번 호		:	000000-*******
진 찰 권 번 호		:	18*****
첨부한 사본은 의무기록 원본과 틀림이 없음을 증명합니다.
용 도		:	보건소 제출용
매 수		:	표지포함 000 매
취 급 자		:	의무기록실 홍길순 인
본 의무기록사본은 상기용도 이외에는 사용할 수 없습니다.
취급자 날인이 없는 것은 무효입니다.				원본대조필
년 월 일
의 료 기 관 주 소 지
의 료 기 관 명

서식 ⑥	진료비 영수증

서식 ⑦	진료비 세부산정내역서

■ 보건복지부 고시 제2018-21호[별지 제1호 서식] 진료비 세부산정내역 서식 (제2조제1항 관련) [앞면]
진료비 세부산정내역
			5
환자등록번호		환자성명			진료기간		병실			환자구분				비고
항목	일자	코드		명칭		금액	횟수	일수	총액	급여					비급여
										일부본인부담				전액본인부담
										본인부담금		공단부담금
계
끝수처리 조정금액
합계
신청인 (환자와의 관계 : ) 의 요청에 따라 진료비 계산서ㆍ영수증 세부산정내역을 발급합니다. 년 월 일
요양기관 명칭											대표자		[인]

일반사항 안내

1. 진료비 계산서ㆍ영수증의 세부내역서는 환자의 구체적인 처방 내역 등이 확인되므로 원칙적으로 환자 본인 외에 발급을 금합니다.

다만, 본 세부내역서 발급에 대해 별도로 환자 본인으로부터 위임을 받은 것이 확인된 자 또는 법정대리인에겐 발급이 가능합니다.

2. 비고란은 세부산정내역을 발부하는 영수증번호 등 요양기관이 필요한 경우 추가 기재하는 공간으로 활용할 수 있습니다.

3. 동 서식에 명시된 항목은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제7조제3항에 따라 필수 기재되어야 합니다.

[뒷면]

○ 기본정보

⦁환자등록번호, 환자성명, 진료기간, 병실, 환자구분은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서·영수증과 동일하게 기재

○ 포함항목

⦁항목:「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서‧영수증 항목 기준으로 기재. 다만, 요양기관에 따라 항목 추가 기재 가능

(예시) 진찰료, 입원료, 식대, 투약 및 조제료, 주사료, 처치 및 수술료 등

⦁일자: 각 항목별 실시일자를 기재. 다만, 입원 진료 시 동일한 내역이 반복되는 경우 시작일자와 종료일자로 묶어서 기재 가능

⦁코드: 1. 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따른 코드(진료수가, 의약품, 치료재료 등)를 기재

2. 상기 1의 코드가 없는 경우「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」[별표1] 공개항목의 비급여코드를 우선 기재하고 해당코드가 없는 경우 요양기관 자체 코드 기재

⦁명칭: 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 정한대로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 급여대상 및 비급여대상의 세부항목별 코드에 해당하는 명칭 기재

⦁금액: 단가*에 종별가산 등이 포함된 금액

* (단가)

- 진료수가는 각 항목의 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재

- 약제, 치료재료, 원료약 등의 경우「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재

⦁횟수: 1일 실시(투여)횟수 기재

⦁일수: 총 실시(투여)일수 기재

⦁총액: 금액(1회) x 실시(투여)횟수 x 실시(투여)일수를 계산 한 후 기재

⦁급여

- 본인부담금: 요양급여비용 중 수진자 본인부담금액 기재

- 공단부담금: 요양급여비용 중 보험자 부담금액 기재

- 전액본인부담금: 요양급여비용 중 100분의100 본인부담금 기재

⦁비급여: 비급여 항목에 해당하는 금액을 기재

⦁계: 항목별 합산 금액 기재

⦁끝수처리 조정금액: 끝수처리로 조정되는 금액 기재

⦁합계: ‘계’의 금액에 끝수처리 조정금액을 반영한 최종금액 기재(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서‧영수증의 항목별 금액과 동일하게 기재)

* 끝수처리는 「국민건강보험법」제107조 및「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따름