붙임2		참여신청 제출서류

[별지 제1-1호 서식] 참여 신청서(단독모형 일차의료기관용)

지역사회 일차의료 혁신 시범사업 참여 신청서 (단독모형 일차의료기관용)
관할 지자체	○○시·도 또는 ○○시·군·구 (* 신청서 제출 지자체명 기재)
1. 보상 방식 (*택1 필수)	□ [통합수가제]		□ [행위별수가제]
	➊ 진찰‧검사‧처치 등 진료행위에 대해 건강상태별(HCC) 통합수가 산정 ➋ 교육‧상담, 조정 등 일차의료 기능 강화를 위한 일차의료서비스 통합수가 산정		➊ 진찰‧검사‧처치 등 진료행위는 기존 행위별수가제와 동일 산정 ➋ 교육‧상담, 조정 등 일차의료 기능 강화를 위한 일차의료서비스 통합수가 산정
2. 단독모형 일차의료기관 현황
요양기관명		요양기호
대표자명		요양종별		■ 의원
소 재 지	(우편번호) 도로명 주소로 기재
전화번호		FAX
3. 단독모형 일차의료기관 시범사업 담당자
성 명		직급/직위
직 능	(예: 의사, 간호사, 행정 직원, 영양사 등 기재)
전화번호 (휴대폰)		e-mail
본 요양기관은「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(기관장) (인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하

[별지 제1-2호 서식] 참여 신청서(협력모형 거점지원기관용)

지역사회 일차의료 혁신 시범사업 참여 신청서 (협력모형 거점지원기관용)
관할 지자체	○○시·도 또는 ○○시·군·구 (* 신청서 제출 지자체명 기재)
1. 협력모형 거점지원기관 현황
요양기관명			요양기호
요양종별	□ 종합병원	□ 병원	□ 의원	□ 보건소	□ 보건의료원
소 재 지	(우편번호) 도로명 주소로 기재
대표자명			전화번호
			FAX
2. 협력모형 거점지원기관 시범사업 담당자
성 명			직급/직위
직 능	(예: 의사, 간호사, 행정 직원, 영양사 등 기재)
전화번호 (휴대폰)			e-mail
3. 협력모형 참여기관 수	거점지원기관 1 개소, 협력모형 일차의료기관 개소
본 요양기관은「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(거점지원기관장) (인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하

[별지 제1-3호 서식] 참여 신청서(협력모형 일차의료기관용)

지역사회 일차의료 혁신 시범사업 참여 신청서 (협력모형 일차의료기관용)
관할 지자체	○○시·도 또는 ○○시·군·구 (* 신청서 제출 지자체명 기재)
1. 보상 방식 (*택1 필수)	□ [통합수가제]		□ [행위별수가제]
	➊ 진찰‧검사‧처치 등 진료행위에 대해 건강상태별(HCC) 통합수가 산정 ➋ 교육‧상담, 조정 등 일차의료 기능 강화를 위한 일차의료서비스 통합수가 산정		➊ 진찰‧검사‧처치 등 진료행위는 기존 행위별수가제와 동일 산정 ➋ 교육‧상담, 조정 등 일차의료 기능 강화를 위한 일차의료서비스 통합수가 산정
2. 협력모형 일차의료기관 현황
요양기관명		요양기호
대표자명		요양종별	□ 의원	□ 보건지소
		*보건지소의 경우, 참여 유형 중 ‘행위별수가제’만 선택 가능
소 재 지	(우편번호) 도로명 주소로 기재
전화번호		FAX
3. 협력모형 일차의료기관 시범사업 담당자
성 명		직급/직위
직 능	(예: 의사, 간호사, 행정 직원, 영양사 등 기재)
전화번호 (휴대폰)		e-mail
본 요양기관은「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(기관장) (인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하

[별지 제2-1호 서식] 이행계획서(단독모형용)

※ 시범사업 이행계획서의 모든 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

지역사회 일차의료 혁신 시범사업

이행계획서 (단독모형)

2026. 00. 00.

○○○ 의원

1. 현황

사업명	지역사회 일차의료 혁신 시범사업
요양기관명				요양기호
요양종별	□ 의원			□ 보건지소
소재지	(우편번호) 도로명 주소로 기재
진료시간	평일	00:00 ~ 00:00 (요일별 상이한 경우 별도 기재)		주말·공휴일	(토요일) 00:00 ~ 00:00
					(일요일) 00:00 ~ 00:00
					(공휴일) 00:00 ~ 00:00
야간・휴일 대응 가능여부	□ 운영	□ 운영 시간 (00:00 ~ 00:00) * 평일 09:00~18:00 제외, 평일, 주말‧공휴일 운영 가능 시간 각각 기재			□ 미운영
		□ 전화대기 □ 진료대기 * 가능한 대응 형태 선택 (복수선택 가능)
시범사업 관련 다학제 팀 인력 현황	구분(직종)	총인원	기타사항
	의사	명	□ 전담( 명) □ 겸직( 명) (주 시간 근무) * 여러 명인 경우, 각각 기재
	간호사	명	□ 전담 □ 겸직 (주 시간 근무) * 여러 명인 경우, 각각 기재
	그 외 인력	명	□ 영양사 □ 물리치료사 □ 작업치료사 □ 사회복지사 □ 기타( ) ※ 채용‧충원 예정인 경우 미기재
관련 사업 참여 경험		□ 일차의료 만성질환관리 사업 □ 일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과) □ 장애인 건강 주치의 시범사업 □ 치매관리주치의 시범사업 □ 비대면진료 시범사업 □ 협력기관 간 진료의뢰‧회송 시범사업 □ 장기요양 재택의료센터 시범사업 □ 다제약물관리사업 □ 고혈압‧당뇨병 등록관리사업(질병관리청) □ 국가예방접종 사업(질병관리청) □ 기타:

※ 단독모형으로 참여하는 일차의료기관의 일반현황을 작성해 주시기 바랍니다. (‘26년 6월말 기준)

2. 사업수행 계획

가. 시범사업 참여배경 및 필요성

나. 다학제 팀 운영 계획

- 다학제 팀 기능 수행으로 시범사업에서 달성하고자 하는 목표

- 다학제 팀의 등록환자 교육 운영 계획(일정표 등) 등 다학제 기능 제공 계획

- 주치의의 등록환자 대상 교육·상담(1:1, 1:N) 계획 및 방문진료·간호 제공 계획(제공 주기 및 진료내용 등)

※ 예) (정기) 월 1회 1:N 집합교육, (수시) 환자 상태 및 요구도 등을 감안, 1:N 집합 교육 등 운영여건에 따라 자율 운영

다. 다학제 팀 운영 인프라 구축 계획

※ 단독 참여기관의 주치의 서비스 제공 관련, 다학제 팀 기능 수행을 위한 인프라(인력, 시설 등) 구축에 대한 사항 기재

연번	직종	이름	근무 기간	역할	비고
1	의사	AAA	YYYY.MM.DD. ~ (근무중)	만성질환 관련 교육 등	전일
2	의사	BBB	YYYY.MM.DD. ~ (근무중)	방문진료	겸직 (주20시간, 월, 수, 금)
3	간호사	CCC	YYYY.MM.DD. ~ (근무중)	생활습관 관련 교육, 방문간호 등
4	영양사	DDD	채용 예정	식이 관련 교육 등	※ 인력 채용‧충원 예정인 경우 입사(충원)예정일 기재
* 필요시 행 추가하여 입력 ** 의사(겸직)의 경우 근무요일 및 시간 등에 대해 ‘비고’란에 기재 필요

1) 다학제 팀 인력 구성 및 역할 등

※ 다학제 팀 인력 고용‧충원 계획이 있는 경우 입사 예정 현황 등 인력 확보에 대한 사항 기재

※ 의사 2인 외 다학제 팀 인력 구성은 3개월간 유예 가능.
단, 사전에 지급되는 운영지원금에는 인력 고용 비용이 포함되어 있으므로 3개월 내 인력기준 미충족 시 지정취소 및 지원금이 환수될 수 있음

2) 다학제 팀 기능 수행 관련 시설 현황

- 1:1, 1:N 교육이 가능한 교육 공간 사진 및 최대 수용 인원 등 기재

※ 필요시, 시설 대여 등 관련 장소 확보에 대한 계획 기재

라. 일차의료서비스 수행 계획

1) 주요 서비스 제공 계획

- 포괄평가 계획수립, 검진 결과 상담, 예방접종 독려, 비대면 관리 계획 및 방문서비스(방문진료·간호) 등

*예) 등록환자 진료시간 별도 운영(주 1회 ( )요일 오후 00:00~00:00 등), 별도 예약진료 체계 운영 등 병원 운영 사항을 고려하여 자체 설정

2) 교육·상담 제공 계획

- 건강 예방 관리, 질환·약물 관리, 생활 습관(영양 및 운동 등) 관리 등 환자 맞춤형 건강관리 교육 내용 및 교육 주기 등 방법(1:1, 1:N)*에 대한 계획

* 환자 등록 규모에 따라 참여의원 자율적 운영

3) 연계 조정 계획

- 필요시 환자 임상적 상태에 따른 전문단과의원 및 상급기관 의뢰 등 지역 내 병의원 간 연계 조정에 대한 사항 등

※ 환자 증상별 처치, 시술, 수술, 입원 등 상급기관 의뢰를 고려할 수 있으며, 연계·조정 시 진료 의뢰·회송 중계 시스템 활용 권고

- 지역사회 관련 자원(시설 및 프로그램 제공, 돌봄 자원 등) 활용 등 연계 계획

- 환자 상태별 지역사회 자원 연계, 사례 관리 등 관련 수시회의 개최 계획(개최 주기, 장소, 소통 연락망) 등

※ 운영사항에 따라 월 1회 개최 등 운영 계획 수립

4) 야간·휴일 대응 계획

- 단독모형 일차의료기관의 진료운영 사항 고려, 야간·휴일 대응 일정표(주간 및 월간) 등 운영 계획에 대한 사항(운영 가능 시 기재)

※ 예시를 참고하여 운영 가능한 주간(또는 월간) 대응 일정표 작성

[예시] 대응 가능 일정 예시
대응 형태 (운영 여건에 맞게 선택)		구분	대응 시간	대응 가능 요일(기재)
□ 전화대기	□ 진료대기	평일 한정 (평일 중 주 3일)	18시 ~ 21시 (3시간, 주 9시간)	예) (월), (수), (금) 등
□ 전화대기	□ 진료대기	평일 한정 (평일 중 주 2일)	18시 ~ 21시 (3간, 주 6시간)	예) (월), (수) 등
□ 전화대기	□ 진료대기	휴일(공휴*)+평일 (주간 2일) *(토) 또는 (일) 중 1일 포함, 주간 총 2일 운영	휴일: 10시~18시최소 (8시간) 평일: 18시~21시최소 (3시간)	예) (토), (수) 등
□ 전화대기	□ 진료대기	주말 및 공휴일 (주 2일)	13시 ~ 20시 또는, 익일 07시~09시
※ 위 대응형태 및 야간·휴일 대응 일정 외 운영 여건에 따라 가능한 일정을 자유롭게 기재 * 공휴 : 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 의한 공휴일

5) 기타 일차의료서비스

- 자체적으로 추가 제공하고자 하는 일차의료서비스 작성

마. 운영지원금 운용 계획

- 인력의 채용 및 증원 예정인 경우 등 사전에 지급되는 운영지원금의 인력 관련 비용 사용에 대한 계획 등

[별지 제2-2호 서식] 이행계획서(협력모형용)

※ 시범사업 이행계획서의 모든 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

지역사회 일차의료 혁신 시범사업

이행계획서 (협력모형)

2026. 00. 00.

○○○ 병원

Ⅰ. 협력모형 거점지원기관

1. 현황 (‘26년 6월말 기준)

사업명	지역사회 일차의료 혁신 시범사업
요양기관명					요양기호
요양종별	□ 종합병원			□ 병원	□ 의원		□ 보건소				□ 보건의료원
소재지	(우편번호) 도로명 주소로 기재
진료시간 및 시설현황	평일		00:00 ~ 00:00 (요일별 상이한 경우 별도 기재)			주말·공휴일		(토요일) 00:00 ~ 00:00
								(일요일) 00:00 ~ 00:00
								(공휴일) 00:00 ~ 00:00
	야간・휴일 대응 가능여부		□ 운영		□ 운영 시간 (00:00 ~ 00:00) * 평일 09:00~18:00 제외, 평일, 주말‧공휴일 운영 가능 시간 각각 기재					□ 미운영
					□ 전화대기 □ 진료대기 * 가능한 대응 형태 선택 (복수선택 가능)
	응급의료기관 지정여부 및 운영시간		□ 권역응급의료센터 □ 지역응급의료센터 □ 지역응급의료기관(운영시간: ~ ) □ 미지정 → □ 응급실 운영(운영시간: ~ ) □ 응급실 미운영
시범사업 관련 다학제 팀 인력 현황	구분(직종)		총인원		기타사항
	의사		명		□ 전담 □ 겸직 (주 시간 근무) * 여러 명인 경우, 각각 기재
	간호사		명		□ 전담 □ 겸직 (주 시간 근무) * 여러 명인 경우, 각각 기재
	그 외 인력		명		□ 영양사 □ 물리치료사 □ 작업치료사 □ 사회복지사 □ 기타( ) ※ 채용‧충원 예정인 경우 미기재
관련 사업 참여 경험	□ 협력기관 간 진료의뢰‧회송 시범사업 □ 포괄2차 종합병원 지원사업 □ 재택의료 시범사업(종류: ) □ 일차의료 방문진료 시범사업(의과) □ 장애인 건강 주치의 시범사업 □ 농어촌 보건진료 수가 시범사업 □ 일차의료 만성질환관리 사업					□ 치매관리주치의 시범사업 □ 비대면진료 시범사업 □ 장기요양 재택의료센터 시범사업 □ 다제약물관리사업 □ 고혈압‧당뇨병 등록관리사업(질병관리청) □ 국가예방접종 사업(질병관리청) □ 기타:
협력모형 구성 현황	○ 00개 참여 일차의료기관 협력모형 구성 ※ 필요시 행을 추가하여 기재(보건지소의 경우 의사 1인 필수)
	연번	요양종별			요양기호		기관명		소재지 (읍·면·동 단위까지 기재)
	1	□ 의원 □ 보건지소
	2	□ 의원 □ 보건지소
	3	□ 의원 □ 보건지소
	4	□ 의원 □ 보건지소
	5	□ 의원 □ 보건지소
	6	□ 의원 □ 보건지소
	7	□ 의원 □ 보건지소
	8	□ 의원 □ 보건지소
	9	□ 의원 □ 보건지소
	10	□ 의원 □ 보건지소

2. 협력모형 거점지원기관 사업수행 계획

가. 시범사업 참여배경 및 필요성

나. 협력모형 다학제 지원 계획

- 다학제 팀 기능 지원으로 협력모형에서 달성하고자 하는 목표

- 다학제 팀의 교육지원 일정 등 다학제 기능 지원 계획

※ 예) (정기) 월 1회 1:N 집합교육, (수시) 참여의원의 교육의뢰 환자 대상 1:1 또는 1:N 집합 교육 등

- 다학제 팀의 방문서비스(진료·간호) 지원 계획에 대한 사항

다. 협력모형 인프라 구축 계획

※ 협력모형 내 주치의 서비스 제공 관련, 다학제 팀 기능 수행을 위한 인프라(인력, 시설 등) 구축에 대한 계획 기재

연번	직종	이름	근무 기간	역할	비고
1	의사	AAA	YYYY.MM.DD. ~ (근무중)	만성질환 관련 교육 등	겸직 (주20시간, 월, 수, 금)
2	간호사	CCC	YYYY.MM.DD. ~ (근무중)	생활습관 관련 교육, 방문간호 등	전담
3	영양사	DDD	채용 예정	식이 관련 교육 등	※ 인력 채용‧충원 예정인 경우 입사(충원)예정일 기재
* 필요시 행 추가하여 입력 ** 의사(겸직)의 경우 근무요일 및 시간 등에 대해 ‘비고’란에 기재 필요

1) 다학제 팀 인력 구성 및 역할 등

- 거점지원기관 인력체계 내 다학제 팀의 별도 전담팀 운영 여부 등 해당 시 조직도 첨부

※ 다학제 팀 인력 고용‧충원 계획이 있는 경우 입사 예정 현황 등 인력 확보에 대한 사항 기재

※ 의사 1인 외 다학제 팀 인력 구성은 3개월간 유예 가능.
단, 사전에 지급되는 운영지원금에는 인력 고용 비용이 포함되어 있으므로 3개월 내 인력기준 미충족 시 지정취소 및 지원금이 환수될 수 있음

2) 다학제 기능 수행 관련 시설 현황

- 1:1, 1:N 교육이 가능한 거점 지원기관의 교육공간 사진 및 최대 수용 인원 등 기재

※ 필요시, 시설 대여 등 관련 장소 확보에 대한 계획 기재

라. 협력모형 특성  ※ 해당 시 기재

1) 신속 진료체계(fast-track) 운영 계획

- 협력모형 내 진료 의뢰·회송 관련 신속진료 체계(fast-track) 구축 및 운영에 대한 세부 계획

※ 사업 참여 환자 의뢰서 별도 표기 등, 협력모형 내 의뢰환자 우선 진료가능한 운영방법* 에 대한 사항

2) 야간·휴일 대응 계획

※ 대응기관, 대응형태(전화대기 또는 진료대기), 요일 및 시간 등)에 대한 사항

(예) 협력모형 참여 일차의료기관과 번갈아 주 7일 18:00~21:00 전화대기 운영, 거점지원기관 내 야간‧휴일 대응 대표번호 운영(평일 18:00~21:00, 주말 및 공휴일 09:00~18:00) 등

마. 운영지원금 운용 계획

- 인력의 채용 및 증원 예정인 경우 등 사전에 지급되는 운영지원금의 인력 관련 비용 사용에 대한 계획 등

Ⅱ. 협력모형 일차의료기관

※ 협력모형에 참여하는 모든 일차의료기관이 각각 작성해 주시기 바랍니다. (‘26년 6월말 기준)

1. 현황

사업명	지역사회 일차의료 혁신 시범사업
요양기관명				요양기호
요양종별	□ 의원			□ 보건지소
소재지	(우편번호) 도로명 주소로 기재
진료시간	평일	00:00 ~ 00:00 (요일별 상이한 경우 별도 기재)		주말·공휴일	(토요일) 00:00 ~ 00:00
					(일요일) 00:00 ~ 00:00
					(공휴일) 00:00 ~ 00:00
야간・휴일 대응 가능여부	□ 운영	□ 운영 시간 (00:00 ~ 00:00) * 평일 09:00~18:00 제외, 평일, 주말‧공휴일 운영 가능 시간 각각 기재			□ 미운영
		□ 전화대기 □ 진료대기 * 가능한 대응 형태 선택 (복수선택 가능)
시범사업 관련 인력 현황	구분(직종)	총인원	기타사항
	의사	명	□ 전담( 명) □ 겸직( 명) (주 시간 근무) * 여러 명인 경우, 각각 기재
	간호사	명	□ 전담 □ 겸직 (주 시간 근무) * 여러 명인 경우, 각각 기재
관련 사업 참여 경험	□ 일차의료 만성질환관리 사업 □ 일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과) □ 장애인 건강 주치의 시범사업 □ 치매관리주치의 시범사업 □ 비대면진료 시범사업 □ 협력기관 간 진료의뢰‧회송 시범사업 □ 장기요양 재택의료센터 시범사업 □ 다제약물관리사업 □ 고혈압‧당뇨병 등록관리사업(질병관리청) □ 국가예방접종 사업(질병관리청) □ 기타:

2. 협력모형 일차의료기관 사업수행 계획

가. 시범사업 참여배경 및 필요성

나. 일차의료서비스 수행 계획

1) 주요 서비스 제공 계획

- 포괄평가 계획수립, 검진 결과 상담, 예방접종 독려, 비대면 관리 계획 및 방문서비스(방문진료·간호) 등

*예) 등록환자 진료시간 별도 운영(주 1회 ( )요일 오후 00:00~00:00 등), 별도 예약진료 체계 운영 등 병원 운영 사항을 고려하여 자체 설정

2) 교육·상담 제공 계획

- 건강 예방 관리, 질환·약물 관리, 생활 습관(영양 및 운동 등) 관리 등 환자 맞춤형 건강관리 교육 내용 및 교육 주기 등 방법(1:1, 1:N)*에 대한 계획

* 환자 등록 규모에 따라 참여의원 자율적 운영

3) 연계 조정 계획

- 필요시 환자 임상적 상태에 따른 전문단과의원 및 상급기관 의뢰 등 지역 내 병의원 간 연계 조정에 대한 사항 등

※ 환자 증상별 처치, 시술, 수술, 입원 등 상급기관 의뢰를 고려할 수 있으며, 연계·조정 시 진료 의뢰·회송 중계 시스템 활용 권고

- 지역사회 관련 자원(시설 및 프로그램 제공, 돌봄 자원 등) 활용 등 연계 계획

- 환자 상태별 지역사회 자원 연계, 사례 관리 등 관련 수시회의 개최 계획(개최 주기, 장소, 소통 연락망) 등

※ 운영사항에 따라 월 1회 개최 등 운영 계획 수립

4) 야간·휴일 대응 계획

- 단독모형 일차의료기관의 진료운영 사항 고려, 야간·휴일 대응 일정표(주간 및 월간) 등 운영 계획에 대한 사항(운영 가능 시 기재)

※ 예시를 참고하여 운영 가능한 주간(또는 월간) 대응 일정표 작성

[예시] 대응 가능 일정 예시
대응 형태 (운영 여건에 맞게 선택)		구분	대응 시간	대응 가능 요일(기재)
□ 전화대기	□ 진료대기	평일 한정 (평일 중 주 3일)	18시 ~ 21시 (3시간, 주 9시간)	예) (월), (수), (금) 등
□ 전화대기	□ 진료대기	평일 한정 (평일 중 주 2일)	18시 ~ 21시 (3간, 주 6시간)	예) (월), (수) 등
□ 전화대기	□ 진료대기	휴일(공휴*)+평일 (주간 2일) *(토) 또는 (일) 중 1일 포함, 주간 총 2일 운영	휴일: 10시~18시최소 (8시간) 평일: 18시~21시최소 (3시간)	예) (토), (수) 등
□ 전화대기	□ 진료대기	주말 및 공휴일 (주 2일)	13시 ~ 20시 또는, 익일 07시~09시
※ 위 대응형태 및 야간·휴일 대응 일정 외 운영 여건에 따라 가능한 일정을 자유롭게 기재 * 공휴 : 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 의한 공휴일

5) 기타 일차의료서비스

- 자체적으로 추가 제공하고자 하는 일차의료서비스 작성

[별지 제3호 서식] 이행약정서

「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」 이행약정서

요양기관명:

요양기호:

「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」(이하 “시범사업”) 에 참여하는 ‘거점지원기관’ 및‘참여 의원’(이하 “참여 기관”)은 시범사업 참여 기관으로서 다음 각 호의 사항을 성실히 이행할 것을 약속하며, 이를 준수하지 않을 경우, 시범사업 운영지원금(이하 “지원금”) 반환 및 시범사업 참여 기관 지정 취소 등 보건복지부(이하 “복지부”)의 어떠한 조치를 감수할 것을 서약하고 본 약정서를 제출합니다.

1. 의무 및 협조

가. 시범사업 참여 기관은 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 최선의 노력을 다하여야 하며, 시범사업과 관련하여 복지부가 협의 등을 요청하면 적극적으로 협력하여야 한다.

나. 시범사업 참여 기관은 각호의 사항을 준수하여야 하며, 그 밖에 복지부의 요청사항에 대해 적극적으로 협조하여야 한다.

① 시범사업 참여 기관은 참여 유형 및 모형에 대해 이해하고, 복지부의 시범사업 지침 등에서 정한 기준에 따라 성실하게 시범사업을 이행・운영하여야 한다.

② 시범사업 참여 기관은 시범사업의 보상체계 특성에 따라, 요양급여비용 청구액에 대한 환수가 발생될 수 있음을 명확히 이해하고, 시범사업 지침에서 정하고 있는 보험자부담금의 청구 방법 등의 기준을 준수하여야 한다.

③ 시범사업 참여 기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 자료를 복지부가 시범사업에 대한 점검, 평가, 모니터링, 연구과제 수행 등을 위해 요청할 때는 지체 없이 제출하여야 한다.

또한, 위와 같은 사유로 요양기관 출입을 요청하거나 관련 서류의 열람 등을 요구할 때는 이에 적극적으로 협조하여야 한다.

④ 시범사업 참여 기관은 시범사업 수행에 따른 환자 진료정보 등 시범사업의      성과평가에 필요한 자료를 시범사업 지침에 따라 건강보험심사평가원에 제출하여야 한다.

⑤ 지원금은 시범사업 목적에 맞게 시범사업 지침에 따라 사용하여야 하며 사용 내역을 건강보험심사평가원에 제출하여야 한다.

⑥ 시범사업 참여 기관은 시범사업 운영 시 발생하는 관련 서류를 시범사업 지침에

따라 보관하여야 한다.

⑦ 시범사업 참여 기관은 시범사업 참여 기관에 내원한 환자가 본 시범사업에 참여를 희망하는 경우, 정당한 사유 없이 환자의 시범사업 참여를 거부할 수 없다.

2. 점검상의 조치

가. 복지부는 시범사업 수행에 대한 지도점검 및 평가 등을 위하여 필요하다고 인정하는 때에는 참여 기관을 출입하거나 관련 서류의 열람·제출 등을 요구할 수 있다.

나. 복지부는 참여 기관이 시범사업 지침 등에서 정한 기준을 준수하지 않을 경우, 참여 기관에 대해 시범사업 중단 등의 조치를 취할 수 있다.

3. 시범사업의 중단 및 제재조치

가. 복지부는 참여 기관이 시범사업 지침을 미준수한 경우나 시범사업을 성실히 수행할 능력이 없다고 판단되는 경우 등에 대해, 참여 기관의 시범사업 중단 및 지정을 취소할 수 있으며, 참여 기관에 사전지급된 지원금 및 요양급여비용은 환수될 수 있다.

나. 참여 기관이 시범사업 수행이 현저히 곤란하다고 판단하는 경우, 복지부와 사전협의를 거쳐 시범사업 참여 철회를 요청할 수 있고, 복지부의 승인에 따라 시범사업 참여를 중단할 수 있으며, 위 사유로 참여가 중단되는 경우 참여기관에 사전지급된 지원금은 반환하여야 한다.

다. 다학제 구성 인력은 「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」에 등록한 환자의 서비스 제공의 목적으로 구성・운영되어야 하므로, 그 외 서비스 제공 목적으로 다학제 팀의 인력이 일부 운영되는 등 목적 외 사용이 확인된 경우, 사전지급된 지원금 등이 환수될 수 있다.

라. ‘가’ 및 ‘나’의 사유에 따라 시범사업이 중단되는 경우 및 ‘다’의 사유에 따라 요양급여비용 및 지원금의 반환사유가 발생할 때에는 다음에 해당하는 금액을 반환하여야 한다.

① 지원금의 경우, 지원금의 기 지급분 중 시범사업 참여 중단일을 기준으로, 실제 사업참여 기간을 제외하여 일할 계산한 금액 및 이자

단, ‘다’의 경우,‘라①’외의 방법으로 사전지급된 지원금은 정산 될 수 있음

② 시범사업 수가의 경우, ‘가’의 사유에 해당되거나 지연 신고한 경우 사유가 발생한 날부터 사업 참여 중단이 통보된 날까지 기 지급된 시범사업 수가의 요양급여비용

마. ‘라’에 따른 금액은 시범사업 중단 또는 환수를 통보받은 날로부터 6개월 이내에 국민건강보험공단에 반환하여야 한다.

바. 참여 기관이 보건복지부로부터 반환명령을 받고도 반환하지 아니한 때에는 국민건강보험공단이 참여 기관에 지급하여야 할 요양급여비용과 상계할 수 있다.

4. 시범사업 참여 제한

국민건강보험법, 의료법 등 보건의료 관련 법령 위반으로 행정처분을 받거나 보건복지부 장관이 참여 제한이 필요하다고 인정하는 경우에는 시범사업 참여를 제한할 수 있다.

5. 준용

이 참여 약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계 법령, 시범사업 지침, 그 밖에 사회 통념상 합리적인 기준에 따라 처리한다.

년    월    일

(요양기관명 )	(기관장 )	(직인)
※ (직인)’ 란은 반드시 직인필요(서명불가)

보 건 복 지 부 장 관 귀 하